脑出血案例一

女性 ，55岁；

一、简要病史

患者因“突发意识障碍4天,加重伴呼吸困难、气管插管术后2天”在当地三甲医院诊断为"脑干出血“治疗一周后效果不佳。家属要求“120”转入我院。

既往高血压病5年。

二、整体医疗开始时

1、一般情况：患者处于浅昏迷，生命体征不平稳，气管插管下呼吸机辅助呼吸，双瞳孔不等大，左侧直径4.5mm、对光反射迟钝，右侧约3mm，对光反射灵敏。左侧面瘫，左侧肢体偏瘫,肌力Ⅱ级，腱反射减弱，巴彬斯基征阳性。双下肺叩诊清浊，双肺呼吸音低。，左下肺背段未闻及呼吸音。GCS:7分。APACHEII危重患者评分：25分。

2、辅助检查

CT：小脑、桥脑血肿伴蛛网膜下腔出血。

MRI:右侧小脑角区占位性病变并部分信号改变：考虑a、单纯出血或血肿, b、血管畸形或肿瘤合并出血待鉴别；

合并蛛网膜下腔出血,病变周围中脑,桥脑、延髓水肿。

血气分析：PCO2：:43.8mmHg，PO2：78mmHg，氧合指数：100。

3、康复评分：

功能独立性评定（FIM）量表：38分，ADL评分：20分：属于重度依赖；

复视；

吞咽及构音障碍；

Brunstorm分期：II期；

站立及坐位平衡：0级。

三、诊断

1、脑血管意外:急性脑干出血。

2、ARDS。

3、左侧肢体偏瘫。

四、治疗

住院行整体医疗 24天；

期间行气管切开术；

术后坚持系统的整体医疗。

五、出院时情况

1、体征：神志清楚，自行下床活动。

2、CT检查：右侧小脑稍高密度影，边界欠清，病灶范围较前明显减轻。

3、康复评分：

功能独立性评定（FIM）量表：99分：属于有条件的独立或极轻度依赖。活动中需要辅助设备；

活动需要比正常长的时间；需要安全方面的考虑；

口角歪斜、流涎、复视存在；

吞咽功能障碍：饮水实验2级(可一口喝完30ml温水但＞5秒或分两次喝完，无呛咳、停顿?)。

Brunstorm分期：上肢V期，手VI期，下肢V期，右侧肢体肌力5级（肌张力逐渐恢复，运动接近正常水平）。

坐位平衡：III级，站立平衡：II级（自动平衡，能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心，

后仍维持在来的体位。

六、目前情况

1、至今5年，无不适症状。

2、2016年复查头颅CT：未见异常。

3、运动及社会功能恢复：正常上班工作、生活。

4、每日快走3-5公里。

5、生活质量评分：良好状态。

脑出血案例二

男性  57岁

一、简要病史

患者因“突发左侧肢体偏瘫2小时”急诊入院。

既往高血压病十余年，血压控制不佳。

二、整体医疗开始时

1、症状：头痛、头昏，恶心、未吐，左侧肢体偏瘫。

2、体征：神志清，表情痛苦，血压185/100mmHg，双瞳孔不等大，左侧鼻唇浅，伸舌偏右；

左侧肢体偏瘫,肌力0级，感觉消失，坠落试验阳性，左侧巴彬斯基征阳性，克氏征、布氏征阳性；

GCS:15分。APACHEII危重患者评分：14分。

3、辅助检查

CT：右侧基底节区见大小约2.7*4.0*4.5cm高密度影，边界欠清，右侧侧脑室内可见高密度影填充。

血气分析：PCO₂：27.2mmHg，PO₂：100mmHg，氧合指数：351。（无创呼吸机辅助呼吸）

4、康复评分：

ADL评分：20分：属于重度依赖。

Brunstorm分期：II期。

站立及坐位平衡：0级。

三、诊断

1、脑血管意外:右侧基底节区脑出血；

2、高血压；

3、左侧肢体偏瘫。

四、治疗

住院行整体医疗 14天；

期间行脑室穿孔引流术，无创呼吸机辅助呼吸；

术后坚持系统的整体医疗。

五、出院时情况

1、一般情况：神志清楚，自行下床活动。

2、头颅CT检查：脑出血行引流术后复查，中线结构略向左侧偏移，右侧基底节区、

右侧侧脑室前脚内可见高密度影填充，右侧基底节区出血区周边可见水肿影。

3、康复评分：

ADL评分：70分：属于极轻度依赖。活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；需要安全方面的考虑；

Brunstorm分期：上肢V期，手VI期，下肢V期，四肢肌张力4级+。（肌张力逐渐恢复，运动接近正常水平）；

神经功能损伤评定：5分；

坐位平衡：III级，站立平衡：II级。

（自动平衡，能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心；

后仍维持在来的体位；

平衡性协调实验评分：51分，Berg评分：46分：属于完全独立；

简易智力状态检查量表评分（MMSE）：13分，表现为计算和记忆障碍。

六、目前情况

1、至今5年，无不适症状。

2、运动及社会功能恢复：正常生活。

3、每日快走3-5公里。

4、生活质量评分：良好状态。

知识链接：

脑出血是指非外伤性脑动脉破裂出血，侵犯脑组织，形成血肿，引起颅内压升高，使脑组织结构发生改变。最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)抗凝或溶栓治疗等。典型表现为头痛、呕吐、意识障碍，对侧偏瘫、偏身感觉缺失、失语，感觉、运动障碍、认知障碍、人格改变、颈强直、对侧下象限盲、共济失调等。颅脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA是诊断确诊的依据。急性期病死率30-40%，脑干、丘脑和大量脑室出血预后最差，致残率和复发率（年再发率2%）。