偏瘫案例

男性，23岁，北美患者；

一、简要病史

患者1年前无诱因出现间歇性右下肢剧烈疼痛伴运动障碍，主要以右踝关节间歇性刺痛为主，早晨症状较重，肌肉无力，影响行走，偶有左下肢麻木，自觉行走时足趾无法着地，波及对侧下肢疼痛，逐渐出现右侧肢体无力，行走困难，右侧肢体肌肉萎缩。曾在德国、美国、北京及国内多家医院神经内科、神经外科、脊柱外科、精神科就诊，反复多次行右踝、腰部MRI、CT、肌电图检查等多项检测，提示脊髓有脱髓鞘改变，多个椎间盘彭出，肌电图异常。双侧骶髂关节间隔隙变窄，毛糙。其余未见明显异常，曾诊断“脊髓性萎缩症？脊髓损伤，强直性脊柱炎，椎间盘膨出，坐骨神经痛、偏瘫”给予运动康复、理疗、药物治疗后无缓解，上述症状仍进行性加重，不能行走，需要使用轮椅，为求进一步诊治来到云南进行整体医疗治疗。

二、整体医疗开始时

1、症状：患者近半年均依靠轮椅生活，使用助行器仅行走10米，伴全身剧烈痛疼；

以腰背部及下肢最为明显，痛疼评分10分，精神萎靡，自我价值感低，痛苦面容；

入睡困难（易醒多梦），紧张、焦虑、易激惹状态；社会功能有减退，回避目光，拒绝交流；

记忆力减退，偶有胸闷、恐怖感；体力下降，易乏力，饮食稍差。

2、体征：双足生物力线失调，右足呈旋前，左足弓塌陷，右侧上下肢肌肉萎缩明显；

右侧肢体肌力2~3级，左侧骨盆测试：坐位屈曲测试（+），STORK测试（+）；

DOVOning TEST（+）；左侧腹股沟压力测试（+），左侧SIJ压痛明显VAS7-8/10；

胸椎T3/4/5脊突有压痛，VAS3-4/10；颈椎C1/2/3轻度旋转向左，神经系统检查未见异常。

3、辅助检查：CT报告颈椎轻度改变，腰椎部分椎间盘彭出，部分椎间盘变性；

血乳酸1.90mmol/L↑，凝血酶原时间13.0s↑，血浆凝血酶时间20.1s↑；

血浆部分凝血活酶时间34.23s↑，血肌酐39. 1umol/L↑。

三、诊断

1、生物力学损害；

2、偏瘫；

3、强直性脊柱炎；

4、混合型神经症；

5、植物神经功能紊乱；

6、焦虑状态；

7、睡眠障碍。

四、治疗

整体医疗14天。

五、出院时情况

1、症状：运动功能完全恢复：不需要辅助器材可自由行走，步态平稳；

每日运动可达2—3公里，体力恢复。饮食正常，每日高品质睡眠可达8—9小时；

社会功能基本恢复：主动沟通交流，设立生活目标，无焦虑状态，易激惹情况消失；

2、体征：双足生物力线失调消失，右足呈旋前消失，左足弓塌陷，无压痛点；

3、检查：所有血液指标均已正常；

4、精神状态：精神状态可，较入院时改善明显，有微笑出现，无痛苦面容，与人沟通顺畅，爱开玩笑。

六、目前情况

已出院4年（截止到2020年2月回访）；

1、症状：所有症状出院后消失，无其他不适症状。每日高品质睡眠8—9h。

2、体征：侧骨盆测试：坐位屈曲测试（-），STORK测试（-），DOVOning TEST（-）；

左侧腹股沟压力测试（-），出院三个月后所有阳性体征均转阴，无压痛点；

无疼痛部位，运动功能完全正常。

3、精神状态：社会功能完全恢复，返回祖国，正常就业。

循证医学知识链接：

瘫痪是指个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性和肌源性等类型。本节主要叙述神经源性瘫痪。

上运动神经元性瘫痪是由于上运动神经元，即大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致：肌力减弱、肌张力增高、腱反射活跃或亢进、浅反射的减退或消失、病理反射、无明显的肌肉萎缩。

下运动神经元性瘫痪指脊髓前角的运动神经元以及它们的轴突组成的前根、神经丛及其周围神经受损所致：受损的下运动神经元支配的肌力减退，肌张力减低或消失，肌肉松弛，外力牵拉时无阻力；腱反射减弱或消失；肌肉萎缩明显。