肝硬化案例

男性，72岁；

一、简要病史

患者8年前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀，就诊当地三甲医院诊断为肝硬化，肝功能失代偿期，给予保肝、抽腹水后好转出院。5年前因“食管静脉曲张破裂出血”，在当地医院行胃镜下止血治疗。出院后长期服用保肝药物，近2年病情加重，反复因腹痛腹胀、呕血、便血、大量腹水入住当地医院，行保肝、输注白蛋白、抽腹水（1500—4000ml／次）治疗。一周前左足皮肤破溃、感染，上述症状加重，要求进一步诊治入住我院。

二、整体医疗开始时

1、症状：纳差、乏力、腹胀，皮肤瘙痒，睡眠差。

2、体征：卧床，精神差，营养不良，慢性病容，全身皮肤黏膜轻度黄染；

面部、腹部看见蜘蛛痣，皮肤弹性差，颈静脉显露，双肺呼吸音稍粗；

双下肺可闻及湿罗音。腹部膨隆，腹壁静脉显露，明显静脉曲张，未见胃肠蠕动波，；

腹式呼吸弱，肝触诊不满意，腹腔有波动感，肠鸣音4次/分钟，双下肢指凹性水肿；

左足皮肤红、肿，压痛，破溃、流液、坏死。

3、其他情况：焦虑恐惧状态，饮食差，厌油腻、对蛋白质饮食耐受性差，易腹泻。

4、辅助检查：B超提示：右腹可见6.8*7.2cm的不规则液性暗区，左侧腹可见4.3*5.0cm的不规则液性暗区，

提示腹腔大量积液。肝硬化声像（门静脉内径增宽、腹腔大量积液），胆结石，右肾轻度积水；

化验：尿胆红素+，潜血++，亚硝酸盐：阳性。血钾2.94mmol/L↓，钠130mmol/L↓，氯95mmol/L↓，

钙1.87mmol/L↓，总蛋白55g/L↓，白蛋白21g/L↓，总胆红素110.8umol/L↑，直接胆红素45.6umol/L↑，

间接胆红素88.54umol/L↑，谷草转氨酶585U/L，胆碱酯酶1078U/L↓，血浆凝血酶原时间21.4s↑，

部分凝血活酶时间45.82s↑，血浆纤维蛋白原：2.02g/L↓。胃镜：食管静脉曲张，浅表性胃炎（中度）。

三、诊断

1、肝硬化、肝功能失代偿期；；

2、左足感染；

3、植物神经功能紊乱。

四、治疗

整体医疗14天

出院后继续门诊整体医疗、

五、出院时情况

1、一般情况：精神状态好。乏力、焦虑、皮肤瘙痒症状消失。饮食正常，体力恢复，

每日运动2-3公里，无腹泻。高品质睡眠7—8小时；

2、辅助检查：各项指标明显好转，电解质紊乱得到纠正，营养、肝功改善，腹水明显减少，

’尿胆红素阴性，潜血+，亚硝酸盐阴性；血钾5.1mmol/L，钠132mmol/L↓，氯105mmol/L↓，

总蛋白60g/L↓，白蛋白35g/L↓，总胆红素88umol/L↑，直接胆红素18.0umol/L↑，间接胆红素72.74umol/L↑，

谷草转氨酶531IU/L，，血浆凝血酶原时间：16.4s↑，部分凝血活酶时间37.6s↑，其余指标均正常。

3、左足感染治愈。

六、目前情况

1、一般情况：精神、食欲好，情绪正常，高品质睡眠；

2、出院后复查B超：肝硬化声像，脾大；腹腔积液（少量）；

3、高品质存活3年并行白内障手术。

循证医学知识链接：

肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激造成肝脏弥漫性损害，其特点为慢性弥漫性结缔组织增生，肝细胞变性坏死、再生和肝小叶结构损害        及假小叶形成。早期肝功能尚可代偿，肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，称为肝硬化失代偿期，主要临床表现为肝功能减退和门        静脉高压所致的症状和体征。

【临床表现】

1、代偿期（一般属Child-Pugh A级）

可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。

2、失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）

有肝功损害及门脉高压症候群。

全身症状 乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。

消化道症状 食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。

出血倾向及贫血 齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。

内分泌障碍 蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。

低蛋白血症 双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。

门脉高压 脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

【治疗】

支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。

注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

肝炎活动期：可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，

如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。

口服降低门脉压力的药物

心得安应从小量开始，递增给药。

硝酸酯类 如消心痛。

钙通道阻滞剂 如心痛定，急症给药可舌下含服。

补充B族维生素和消化酶 如维康福、达吉等。

脾功能亢进的治疗 可服用升白细胞和血小板的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素等），

必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

腹腔积液的治疗

门静脉高压症的外科治疗 适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；

食管静脉曲张出血高危患者。包括门－腔静脉分流术，门－奇静脉分流术和脾切除术等。

肝脏移植手术