脑梗塞案例

男性  55岁

一、简要病史

患者因“突发右侧肢体活动障碍2天，加重并自觉脸部歪斜6小时”急诊入院。

既往高血压病8年，糖尿病3年，血糖控制不佳。

二、整体医疗开始时

1、症状：头晕、右面部感觉麻木。无昏迷及头痛、恶心、呕吐等。

2、体征：生命体征平稳。神志清楚，问答切题，表情痛苦，口眼歪斜，言语口齿不清，视物模糊。

右面部鼻唇沟明显变浅，舌尖向左偏移，双眼向左侧凝视，右睑裂稍小，右侧瞳孔对光反射迟钝，

右面部痛觉减退，右上肢肌力I-级，右下肢肌力II+，右半身痛觉减退，病理反射阳性，双侧腓肠肌压痛。

双肺呼吸音清晰。

GCS:15分。APACHEII危重患者评分：6分。

CT检查：左侧顶叶低密度病灶，边界欠清，左侧颞叶前脚处见1.3*2.6cm低密度影，

其内可见斑点状高密度影，边界清楚。

3、康复评分：

吞咽功能评定：饮水试验：II级（(可一口喝完30ml温水但＞5秒或分两次喝完，无呛咳、停顿?)；

功能独立性评定（FIM）量表：29分，属于极重度依赖；

Barthel指数10分：属于极严重功能障碍；

Brunstorm分期：I级（无任何运动）；

站立及坐位平衡：不到I级

（静态平衡指人体或人体某一部位处于某种特定姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力）；

Fugl-Meyer平衡功能评定：2分（平衡功能极重度障碍）；

中风偏瘫患者上肢功能评测：第一级（肩关节、手肘及手部没有随意活动能力）。

三、诊断

急性多发性脑梗塞；

糖尿病伴血糖控制不佳；

高血压；

右侧肢体偏瘫。

四、治疗

住院行整体医疗 48天；

出院后门诊坚持系统的整体医疗。

五、出院时情况

1、症状：头昏消失。

2、体征：神志清楚，助行器辅助自行活动，右上肢肌力= 2 \* ROMANII级，右下肢肌力IV。                                                                    3、康复评分：

功能独立性评定（FIM）量表：93分，,MBI评分：79分：属于极轻度依赖；

(活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；需要安全方面的考虑)；

Barthel指数80分：属于轻度功能障碍；

Berg评分：46分：属于完全独立；

Brunstorm分期：上肢III期（可随意发起协同运动），手I期（无任何运动），下肢IV期（在坐位上，可屈膝90以上，

可使足后跟滑到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝）；

坐位平衡：III级，站立平衡：II级

（自动平衡，能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心，后仍维持在本来的体位）

Fugl-Meyer平衡功能评定：8分（平衡功能轻度障碍）；

中风偏瘫患者上肢功能评测：第三级（肩关节有共同屈曲模式呈30-60度，手肘呈60-100度，

手部能轻松抓持达3-5磅负重握）；

六、目前情况

1、至今6年，言语表达正常，运动自如。无不适症状，无复发；

2、运动及社会功能恢复：正常生活；

3、生活质量评分：良好状态。

循证医学知识链接：

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，占脑卒中的75-90%。30天内病死率为5-15%，致残率50%以上，存活中40%以上复发，且复发次数越多病死率和致残率越高。

典型症状：脑卒中累及的血管不同,所表现出来的症状也不尽相同。

1.缺血性脑卒中:一侧肢体无力或麻木，一侧面部麻木或口角歪斜;说话不清或理解语言困难;

双眼向一侧凝视;单眼或双眼视力丧失或模糊;意识障碍或抽搐等。

2.出血性脑卒中:头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

对于脑卒中患者,时间就是生命,如果在短时间内能发现症状,并且得到及时治疗,能很大程度上降

低脑卒中导致的致残率和死亡率。

1:看到1张不对称的脸。即看看有无口角歪斜症状。

2:双手平举,检查两只手臂是否有单侧无力。

3：(聆)听语言。说一句完整:的句子,如“今天天气晴朗",看有无口齿不清,表达困难症状。

任何突发症状,快打120急救电话,将患者送到有中风诊治条件的医院。